為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，加強醫保基金使用管理。2024年8月，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人進行記分，警示教育醫務人員自覺遵守診療規范，主動約束手中的“一支筆”。山西省醫保局根據《指導意見》，結合省情實際進行了細化，起草制定了《山西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《實施細則》），明確了對象范圍、部門職責、登記備案、記分管理、監督管理、修復恢復、異議申訴等內容，將監管觸角延伸至具體責任人，對違規責任人進行記分管理，突出監管的精準性，進一步完善了醫保監管制度體系。

《實施細則》共十一章六十二條。在責任分工方面，明確了醫療保障、衛生健康、藥品監管行政部門，以及醫保經辦機構、定點醫藥機構各方責任。

在協議管理方面，包括完善定點醫藥機構服務協議，定點機構相關工作落實情況與協議續簽等掛鉤。醫保經辦機構制定完善相關人員服務承諾書、記分處理通知書等文書；做好記分管理、信息核查等工作；相關人員獲得醫保支付資格的方式途徑；健全完善定點醫藥機構績效考核機制，將相關人員醫保支付資格管理情況納入考核范圍等。

在服務承諾方面，包括相關人員的范圍，以及作出服務承諾的內容，明確出現違反服務協議、違背服務承諾的行為，醫保經辦機構可按照記分規則對相關人員記分。其中，相關人員主要包括兩類，一是定點醫療機構。為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員。二是定點零售藥店。為參保人提供使用醫保基金結算的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。

在登記備案方面，明確了登記備案內容，登記備案狀態（正常、暫停、終止），正常的醫保基金予以結算，暫停或終止的醫保基金不予結算（急診、搶救等特殊情形除外）。同時，明確不具備相關執業資質即不具備醫保支付資格。要求各級醫保部門不得設置行政許可等規定，提高醫保支付資格登記備案條件。其中，登記備案內容包括醫保相關人員代碼、姓名、身份證號、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業類別、執業范圍、專業技術職務、登記備案狀態、服務承諾等。

在記分規則方面，相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。相關人員記分建立在醫保部門作出行政處罰或協議處理的基礎上，并分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者，相關責任人員責任確定應充分聽取定點醫藥機構合理意見。分1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四個檔次，均結合輕重層次及涉及的責任金額進行記分，其中欺詐騙取醫保基金的，一次記12分。

在管理措施方面，明確了對不同記分數值情況的八種處理措施，其中1—8分期間的不予暫停資格，給予相應整改學習、約談、通報、公開分數處理；累計達到9—12分的，分別給予暫停2、3、5個月支付資格，終止1年支付資格處理；單次記分達到9—12分的，分別給予暫停4、6、10個月支付資格，終止3年支付資格處理。

多點執業（就業）相關人員，在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的，在其他執業（就業）的定點醫藥機構登記備案狀態自動調整為暫停或終止。更換新的執業（就業）地的，暫停或終止期限內不予登記備案。

定點醫藥機構向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。實時將相關人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫購藥等醫療服務過程中充分知曉。

關于修復恢復，相關人員提出記分修復申請的，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫保經辦機構。醫保經辦機構收到申請后，會同相關責任部門，根據實施細則對相關人員整改情況進行復核，符合規定的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。同時，明確了修復途徑，包括線上線下學習培訓修復和現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等修復。同時明確了修復提出時間及醫保經辦辦理時限。醫保經辦機構收到申請后，10個工作日內進行評估并將結果告知相關人員及其所在定點醫藥機構。

關于異議申訴，明確了相關人員對記分或資格狀態存在異議時的救濟渠道。定點醫藥機構或相關責任人員對醫保經辦機構作出的記分或登記備案狀態動態維護結果存在異議的，可在收到處理通知書后10個工作日內，向醫保經辦機構提出書面申訴，陳述申辯材料需經相關責任人員簽字且定點醫藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為放棄。申訴情況確認后，醫保部門及時將結果告知相關定點醫藥機構和相關人員。確需修改處理結果的，經辦機構及時調整記分情況，涉及登記備案狀態調整的，經辦機構應及時通知定點醫藥機構維護登記備案狀態；維持原狀的，醫保部門應告知原因。原則上，申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內完成，需第三方專業機構或專家組評估鑒定的除外。

為進一步做好審核結算，要求經辦機構加強醫保基金審核結算、督促定點醫藥機構及時維護相關人員醫保支付資格狀態，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫藥機構醫保費用。

（晉中市醫療保障局）